＊正式な名前をご記入願います。

＊人物像をしっかりと把握した上で、お問い合わせやご相談、希望に対してお答えするために、正確な年齢をお答えください。
20歳以上の方のご利用に限ります。

＊携帯メールは、メールが受け取れるようにお使いのメールアドレスのご設定をご確認下さい。Yahoo!メールやGメールなどのWEBで利用できる（無料メール）のご利用をお勧めしております。
メール送信/受信のご注意をご確認下さい。

＊確実にご連絡が取れる携帯番号をお願い致します。
当日に、到着が遅れる場合や到着をお伝えするなどのご連絡に使用します。

注意）遠方でご利用希望のお客様は、遅い時間帯でのご希望に添えない場合がありますので、ご相談させて下さい。

---ちょっと気軽にカフェコース　60分アロママッサージ＋オーガズム・メディテイション　90分アロママッサージ＋オーガズム・メディテイション　120分アロママッサージ＋オーガズム・メディテイション　180分スペシャルご要望コース

＊都道府県、市・郡までご記載下さい。

---ホテル駐車場利用可ホテル駐車場利用不可、近隣のパーキング利用
＊ホテル側にお聞き願います。
＊ホテル駐車場代は、お客様のご負担となります。
＊近隣のパーキング代は、お客様にお支払頂きます。

＊最長基本時間は、3時間となります。3時間以上をご希望の場合は希望延長時間をご記入ください。
＊延長時間は、30分毎となります。（30分毎/5,400円）

---当日キャンセルする場合のキャンセル料に同意します。当日キャンセルする場合のキャンセル料に同意いたしません。
注意）当日キャンセルする場合は、キャンセル料が発生します。

---ラベンダーイランイランゼラニウムオレンジベルガモットクラリセージどれでも良い自分の持参したオイル使用しない

---マカダミアナッツオイルホホバオイルスクワランオイルグレープシードオイルスイートアーモンドオイルどれでもよい自分の持参したオイル
＊『月の光のこだわり』をご確認下さい。各オイルの説明をしております。

＊持病や現在病院に通っている方は、病名や症状をご記載下さい。万が一を無くすためです。

---タバコは吸いません。喫煙者です。ヘビースモーカーです。

---禁煙に協力致します。禁煙協力出来ません。
喫煙者の方、セラピスト到着後～セラピストが退室するまで禁煙にご協力お願いします。

---禁止事項、注意事項を読みその内容を理解し、厳守致します。禁止事項、注意事項を読みその内容を厳守致しません。